Téléphone *

(###)

###

####

Télécopieur

(###)

###

####

Nom du responsable *

First Name

Last Name

Nom de l'accompagnateur (si différent du responsable)

First Name

Last Name

Participant #1 *

First Name

Last Name

Sexe *

M

F

Date de naissance *

MM

DD

YYYY

Participant #2

First Name

Last Name

Sexe

M

F

Date de naissance

MM

DD

YYYY

Catégorie *

5

6

Sec1

Sec2_3

Sec4_5

J'ai besoin d'une prise électrique pour mon projet : *

Yes

No

Le projet requiert la participation de personnes ou l'utilisation d'animaux ? *

Yes

No

Nous sommes élèves au secondaire, voulons être jugés pour l’ESPC et sommes disponibles du 15 au 20 mai 2017. *

Yes

No